Михаил Варюшин о применении телемедицинских услуг с точки зрения закона

Несмотря на то, что в России de facto уже несколько лет провайдеры (pediatr247, onlinedoctor, Яндекс.Здоровье, Доктор на работе и т.п) организуют оказание телемедицинских услуг, формируя рынок, специализированную регламентацию такие услуги получили только 29 июля 2017 года с принятием закона № 242-ФЗ.

До этого при обосновании законности телемедицинских услуг исходили из того, что, во-первых, императивных норм, запрещающих оказание таких услуг, не существовало. Наоборот, можно было наблюдать прямые упоминания телемедицинских услуг в подзаконных актах.

Например, общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности от 31.01.2014 года под кодом 86.21.10 поместил группировку «услуги в области общей врачебной практики», которые могут оказываться с использованием сети интернет. Во-вторых, у пациента имеется конституционное право на получение медицинской помощи. В-третьих, телемедицинская услуга отвечала признакам медицинской услуги: содержание (осуществление медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств), цель (профилактика, диагностика и медицинская реабилитация), завершенность (самостоятельное законченное значение).

Телемедицинские консультации без постановки диагноза признавались самостоятельными медицинскими услугами со ссылкой на пункт 10 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, что платные медицинские услуги могут предоставляться в виде отдельных консультаций, то есть без диагноза. В-четвертых, телемедицинская услуга могла квалифицироваться как медицинская услуга, оказываемая амбулаторно или на дому. Действующее законодательство и стандарты не конкретизировали, как должен проводиться осмотр или консультация: очно или дистанционно. Термин «очный прием (осмотр, консультация)» появится лишь с 01.01.2018 г., когда закон № 242 вступит в силу. По нашему мнению, если врач оказывает медицинскую помощь дистанционно, но в помещении по адресу медицинской организации, указанному в лицензии, то он оказывает медицинскую услугу пациенту по месту нахождения медицинской организации. Состав административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 14.1 КоАП РФ, отсутствует.

Закон № 242-ФЗ, в первую очередь, направлен на легализацию телемедицины. К сожалению, применение телемедицинских технологий ограничено консультированием. Закон последовательно сужает сферу использования телемедицинских технологий до контроля состояния здоровья пациента при наличии установленного на очном приеме диагноза, а также установления необходимости очного приема. Еще одно популярное направление телемедицинских услуг – второе мнение врача-специалиста, которое было впервые освоено pediatr247, закон № 242-ФЗ разрешает, но с оговоркой: второе мнение может быть мнением лечащего врача и иметь целью только коррекцию ранее назначенного лечения при очной постановке диагноза, в том числе другим врачом. Ни о какой постановке диагноза дистанционно с использованием телемедицинских технологий не может быть и речи. Для постановки диагноза нужен очный прием.

Конечно, на отечественном рынке телемедицины такие виды консультаций без постановки диагноза превалируют, но эффективно ли сдерживать рынок искусственными запретами? Закон № 242-ФЗ легализует сложившуюся практику электронного оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. К сожалению, требование скрепления такого согласия со стороны пациента усиленной квалифицированной подписью увеличит транзакционные издержки, а также снизит привлекательность самой услуги. Простой электронной подписью пациент может скреплять согласие при условии идентификации в Единой системе идентификации.

Частные клиники при этом до 01.01.2019 г. вправе не исполнять обязанность поставщика информации в эту систему. Соответственно, пациенты смогут получить телемедицинские услуги с использованием простой электронной подписи только в тех частных клиниках, которые добровольно исполняют обязанность оператора. Большое внимание в законе № 242-ФЗ уделяется проблеме идентификации врача и пациента при телеконсультации, а также электронному обмену данными. Это можно только приветствовать. Современные системы идентификации врача и пациента, используемые провайдерами, зачастую не отвечают критериям безопасности передачи информации, составляющей врачебную тайну. Несмотря на то, что российский рынок телемедицины – это рынок провайдеров, а не медицинских организаций, закон № 242-ФЗ не определяет их правовой статус. По-прежнему сохраняется риск доначисления провайдерам НДС, налога на прибыль, квалификации их как лиц, оказывающих медицинские услуги без лицензии.

Резюмируя, можно сделать вывод: законодатель, сделав небольшой шаг вперед, в спешке сделал также два шага назад. Закон № 242-ФЗ глубоко архаичен и не отвечает потребностям рынка телемедицины, для развития которого он принимался.

 Варюшин Михаил Сергеевич, к.ю.н., старший юрист Юридического Бюро «Аронов и Партнеры»